附件1

义务教育学校课后服务志愿者报名登记表

姓名
现居住地
照

片
性别
出生年月
政治面貌
职业
学历
学校/工作单位（原）
身份证号码
联系电话
意向参与服务的市、县（市、区）
所持证书等相关资质证明名称
身份类别	(社区志愿者 (离退休老同志（老干部、老教授、老军人、老模范、老专家等） (高校优秀大学生 (退休教师 (体育教练 (文体科普工作者 (能工巧匠 ( 非物质文化遗产传承人 ( 社会热心人士
可参与课后

志愿服务时间	( 周一 (周二 (周三 (周四 (周五
可参与课后

志愿服务内容	(德育 (体育 (劳动(艺术 (科普 (红色教育 (心理健康教育(优秀传统文化技艺 (其他
简历
本人承诺	本人拥护中国共产党的领导，遵守宪法和法律法规，恪守职业道德，严守社会公德，身体健康，无传染病史，无不良品行和违法犯罪记录，提交的申请材料真实、准确。如与事实不符，愿意承担相应的行政处罚和法律责任。若身体状况等发生变化，将第一时间通知当地教育行政部门及提供课后志愿服务的学校。

承诺人：

年 月 日
志愿者所在单位（社区、村委）审核意见

单位名称（盖章）：

年 月 日
县（市、区）级教育行政部门审核意见

单位名称（盖章）：

年 月 日